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Wir heißen Sie herzlich willkommen in unserer Frauenarztpraxis und bitten Sie, diesen Fragebogen nachfolgend so gut wie möglich auszufüllen.

In Notfällen melden Sie sich bitte per Telefon an.

Wann und wie können wir Sie am besten erreichen?



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Von welchem Arzt / Ärztin möchten Sie bevorzugt behandelt werden?


Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt?


Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
behandelnder Arzt/Ärztin
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Wie lange dauert in der Regel Ihr Zyklus?
Falls Sie keine Periode mehr haben, wann war Ihre letzte Blutung?
Wie oft waren Sie bereits schwanger?
Wie viele Geburten hatten Sie?
Haben Sie Kinderwunsch?

Hatten Sie bereits Operationen an der Gebärmutter, den Eierstöcken oder der Brust?


Wann war die letzte gynäkologische Krebsvorsorgeuntersuchung?


Leiden Sie an einer schwerwiegenden Erkrankung?


Gibt es Krebserkrankungen in Ihrer Familie?
Hatten Sie bereits eine Thrombose oder Embolie?
Gibt es in Ihrer Familie Thrombosen oder Embolien?
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten in der Regel pro Tag?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?


Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeiten?


Leiden Sie an Diabetes?
Leiden Sie an Migräne?

Ihre persönlichen Anmerkungen:


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